نحوه گزارش نویسی پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم تكنولوژي از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. چرا كه اگر تحقيقات و يافته هاي دانشمندان و علما، نگارش ، گزارش و ثبت  نمي شد ، هم اكنون امكان دستيابي و استفاده از علوم ميسر نبود .لازمست براي پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت ، تامين ، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه اقدامات و فعاليتهاي انجام شده براي پرهيز از هر گونه تهمت ، افترا ، برچسب و بي كفايتي ، بي لياقتي و يا عمل غير اخلاقي و غير قانوني ، بر صفحه كاغذ حك شود تا بتوان با مراجعه به آن در پيگيري و مداومت و نظارت بر اعمال صاحبان حرفه در مواقع ضروري بعنوان سندي محكم – مطمئن و قابل دفاع بهره مند شد .بديهي است كه گزارشات پرستاري هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار ، امنيت حقوقي پرستار و امنيت جاني جامعه دارند. ثبت گزارشات كامل ، دقيق و به موقع جهت قضاوت در مورد اينكه بيمار مراقبت هاي مورد نياز وضروری را دريافت داشته امري روشن است ، همچنين به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ريزي هماهنگي و حفظ تداوم مراقبت كمك مي كند. گزارشات پزشكي و پرستاري نشان دهنده يك ابزار قانوني براي مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است.گزارش پرستاري جامع ، عاملي براي رفع اتهام و تبرئه پرستاران است و طبعا" نارسايي در گزارش پرستاري مي تواند عاملي براي تائيد اتهام تلقي شود. از نظر حقوقي عملكرد تيم پزشكي با ثبت موارد قابل اثبات است و موردي پذيرفته مي شود كه خوب گزارش و ثبت شده باشد. جايگاه گزارش نويسي در قرآن :  خداوند در اية شريفة « ن والقلم و ما يسطرون» به دو موضوع مهم زندگي بشر سوگند ياد كرده « قلم و آنچه مي نويسد» چون قلم و نوشتن سرچشمة آگاهي بشر هستند ، و دوران زندگي بشر را نيز به دو دوران«تاريخ و ماقبل تاريخ» تقسيم بندي كرده اند و دوران تاريخ بشر از زماني شروع مي شود كه خط اختراع شد و بشر توانست دست به قلم شود . حضرت علي (ع) مي فرمايند : علم را با نوشتن پايبند كنيد زيرا آنچه حفظ شود بگريزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقي بماند. بنابراين قلم و محصول آن يعني نوشته در قرآن كريم قداست خاصي دارد و آن زماني كه با قلم روند سلامتي و بهبودي بهترين مخلوق خدا يعني انسان را روي كاغذ مي نويسيم ، اين قداست به اوج خود مي رسد  پس در مورد گزارش نويسي بايد بدانيم كه موضوعي معنوي عبادي و مقدس است . تاريخ:  در جهان قدمت ثبت به 5000 سال قبل از ميلاد مسيح بر مي گردد كه اولين بار سو مري ها سوابق و تصميمات خود را ثبت مي كردند. در ايران نيز بايد آغاز گزارش نويسي را مصادف با دوران خلفاي عباسي بدانيم  بعدها  در دوره ساسانيان و تيموريان شغل وقايع نويسي در ادارات دولتي ، دربار و فرمانداري ها رواج يافت. دوره تحول گزارش نويسي درزمان شاه عباس صفوي و بعد در دوران حكومت قاجاريه مصادف با چاپ نخستين روزنامه در ايران بود. گزارش نويسي در پرستاري:  در اواسط قرن هجده تا نوزده با ايجاد تغييراتي اصلاحي در جامعه ، نقش پرستاران عوض شد و اين هنگامي بود كه پرستاري بر اساس بسياري از اعتقادات فلورانس نايتينگل  در سال 1820 بعد از جنگهاي كريمه بنا شد و هر پرستار مسئول كيفيت و ثبت خدمات خود گرديد و در همين زمان از استانداردها براي كسب اطلاعات ايمني و مراقبت جامع پرستاري بهره گرفته شد . تعريف گزارش نويسي : ارتباطي است نوشتاري و دائمي كه اطلاعاتي را در رابطه با وضعيت مراقبت و سلامتي بيمار به شكل سند به ما منتقل مي كند. اهداف : 1-ارتباط : اعضاي تيم مراقبتي در كارهاي خود بوسيلة گزارش نويسي با هم در ارتباط هستند . 2-آموزش:  ثبت گزارشات بيمار ، اطلاعاتي در رابطه با تشخيص ، ارتباط علائم با هم ، موفقيت يا عدم موفقيت درمان و ... به دانشجويان حرف پزشكي مي دهد. 3-تحقيق : گزارشات منبعي براي جمع اوري اطلاعاتي در رابطه با تكرار يك بيماري ، عوارض ، استفاده از درمان يا پرستاري خاص ، مرگ و بهبودي و عوارض دارويي مي باشد . 4-نظارت و ارزشيابي سيستم هاي بهداشتي و درماني: با مطالعه گزارشات ، نكات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص مي شود و اشتباهات تصحيح مي گردد . 5-تهية صورت حساب مالي : از طريق ثبت كامل و صحيح گزارشات ، صورت حساب مالي بيمارستان درست محاسبه مي شود. 6-ارزيابي و كسب اطلاعات اساسي در ارتباط با بيمار :  با ارزيابي اطلاعات ثبت شده در گزارشات پرستاري ، استراتژيهاي درمان پي گيري مي شود و پيش بيني هاي لازم در مورد نيازهاي درماني و مراقبتي انجام مي شود.   7-گزارش نويسي مهارتهاي تفكر را در دانشجويان تقويت مي كند. اصطلاحات رايج: Recording (ثبت كردن): گزارش كتبي كه به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسي ( از فردي به فرد يا افراد ديگر) نوشته مي شود. اين اطلاعات ممكن است به  تدابير مراقبتي، عمل، رويداد يا حادثه اي كه در زماني واقع شده است مربوط باشد كه به عنوان مدرك پايدار و ثابت نگه داري مي شوند اين اطلاعات قابل دسترسي هستند و به عناوين متعددي به آنها رجوع مي شود . Reporting (گزارش كردن) :  انتقال پاره اي اطلاعات به فرد يا افرادي ( به صورت شفاهي يا كتبي ) كه از آن بي اطلاع بوده و يا آگاهي كافي نسبت به آن ندارند. Chart : واژة معمولي براي پرونده بيمار جهت وارد كردن اطلاعات است.  Documentation: تصديق وقايع و فعاليتهاي انجام شده از طريق نگه داري و بايگاني گزارشات . كاربرد گزارش نويسي پرستاري : 1-جنبه هاي قانوني ثبت :  قانون يك ضرورت اجتناب ناپذير اجتماعي است كه زير بناي رشد و تعالي جامعه را تشكيل مي دهد. يكي از سازمانها و حرفه هايي كه در اعتلاي سطح سلامتي جامعه نقش دارد حرفه پرستاري است و به عنوان يك حرفه در قبال ارائه خدمات خود بايد پاسخگو باشد و مسئوليت پذيري  و اصل عدم آسيب رساني به بيمار را در حين مراقبت مد نظر داشته باشد. از جمله مسئوليتهاي سنگين اين حرفه شيوه انتقال اطلاعات و گزارش دهي و گزارش گرفتن و ثبت آن مي باشد كه كوچكترين خطا و سهل انگاري در آن مي تواند مسئوليت سنگين حرفه اي را به ارمغان آورد. يادداشتها و گزارشات پرستاري مي تواند در نتيجه گيري جدال قانوني در دادگاه بسيار مهم باشد غفلت در مشاهده ، سهل انگاري در اقدامات صحيح ، كوتاهي در دادن گزارش به پزشك،  عدم ثبت اقدامات و فعاليتهاي انجام شده ، قصور محسوب مي شود. گزارش در حكم يك سند قانوني است و ثبت مراقبت پرستاري يك اصل قانوني در تمام سيستم هاي درماني است. وقتي كه بحث قانوني ثبت مطرح مي شود هدف تاكيد در باره حفظ جان بيمار ، حفظ امنيت حقوقي پرستار و به عبارت كلي تر حفظ امنيت جاني جامعه است. 2-جنبه حقوقي ثبت : امروزه ثبت اطلاعات به عنوان حقوق بيماران مطرح است و بيمار حق دارد از محتويات پرونده اش با اطلاع باشد . اعتقاد دارند كه نه تنها بيمار بايد به پرونده خود دسترسي داشته باشد بلكه بايد بتواند صحت اطلاعات مندرج در آنرا كنترل كند. 3-جنبه هاي ارتباطي ثبت :  گزارش پرونده وسيله ارتباطي كادر درمان براي تسهيل تداوم مراقبت از بيمار است .  اعضاي تيم درمان در كارها و مراقبتهاي بيمار بوسيله گزارش كتبي باهم در ارتباطند و ارتباط آنها در باره اقدامات بهداشتي (پرستاري، پزشک، مددكار اجتماعي، فيزيوتراپيست و..  ) است . ثبت خوب گزارشات  ارتباط گسترده اي را بين همه اعضاء تيم مراقبت از بيمار در حل مشكلات بيمار ايجاد مي كند. 4-جنبه هاي درماني ثبت : پرونده بيمار به عنوان مدركي كه كليه معالجات و مراقبتهاي انجام شده براي بيمار در آن ثبت مي شود بسيار با اهميت است. 5-جنبه هاي پيشرفت بيماري: سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام شده آسان تر خواهد بود . 6-جنبه تحقيقاتي ثبت: گزارشات موجود در پرونده بيماران به عنوان منبع اطلاعات براي تحقيقات علمي است . شيوع يك بيماري و مرگ و مير و بهبودي از آن ، عوارض استفاده از درمان يا پرستاري خاص ، اثرات و عوارض سرويس دهي از طريق همين اطلاعات قابل تحقيق است.گزارش پرونده منبع اطلاعات آماري است كه توسط دولت مورد استفاده قرار مي گيرد . اين اطلاعات در مورد وضعيت سلامتي مردم يك شهر، استان يا كشور مي باشد كه تحقيقات اپيدميولوژيك و برنامه هاي پيشگيري از بيماريها در يك جمعيت را امكان پذير مي سازد و نيز اطلاعات آماري نظير تعداد مرگ و مير، مواليد و تعداد پذيرش بيماران به عنوان اساس برنامه ريزي هاي آينده و پيش بيني نيازهاي بهداشتي منطقه بكار مي رود. 7- جنبه هاي آموزشي دانشجويان : هدف ديگر گزارش پرونده بيماران ، آموزش دانشجويان رشته هاي مختلف بهداشتي است و اين پرونده ها مي تواند تصوير روشني از بيمار و مشكلات او و برنامه هاي مراقبتي انجام شده را يك جا به دانشجويان  ارائه نمايد. 8-جنبه هاي رسيدگي يا نظارت :  نظارت پرستاري عبارت است از بررسي گزارشات پرونده بيمار به منظور ارزشيابي كيفيت و كميت مراقبتهاي پرستاري انجام شده به دو صورت گذشته نگر(retrospective) : بررسي مجدد مراقبتها كه قبلا انجام شده و بيمار مرخص شده است .يا رسيدگي همزمان (concurrent): بررسي مراقبتهايي كه  هم اكنون در مورد بيمار انجام مي شود.  در هر دو حالت منظور از نظارت ‘ مطابقت دادن مراقبتهاي پرستاري انجام شده با استانداردهاي موجود است .نظارت ممكن است جزئي يا كلي باشدكه در نظارت جزئي ‘ نحوه مراقبت از بيمار معين ارزيابي مي شود و در نظارت كلي با مطالعه چندين پرونده در يك بيمارستان در مورد كيفيت مراقبتهاي آن بيمارستان قضاوت مي شود.   معيارهاي ارزشيابي كيفيت مراقبتهاي پرستاري عبارتند از: 1- شناسايي مشكلات مراقبتي 2- اهداف مراقبتي 3- انتخاب مداخلات پرستاري و حدود مراقبتهاي انجام شده همانطور كه در پرونده بيمار ثبت شده است . 4- تاريخ شروع مداخلات براي سنجش كيفيت روند مراقبتي بايد سوال شود كه آيا هر كاري كه لازم بوده انجام شده ؟ براي ارزشيابي اهداف مراقبتي اين سوال مطرح مي شود كه نتيجه مراقبت از بيمار چه بوده و باعث چه تغييري در وضعيت سلامت او شده است ؟ 9- پرستاري مقرون به صرفه : عدم پرداخت هزينه ها از سوي بيمه ها باعث شد كه بسياري از بيمارستان هاي بزرگ كشور تصميم بگيرند روي گزارش نويسي و ثبت تا كيد بيشتري كنند زيرا سازمان بيمه خدمات درماني از سال 1378 تصميم گرفت كه ميزان پرداخت خود را در مقابل ارئه خدمات استاندارد و ثبت كامل آن خدمات تنظيم كند و به خدمات ناقص و ثبتهاي ناقص مبلغي پرداخت نكند . 10- گزارش نويسي وسيله اي براي استفاده از تجربيات ديگران و خلق آثار هنري و تاريخي مي باشد . مجموعه گزارشات در حقيقت سند و سابقه فرهنگي و تاريخي پديد مي آورد كه مي تواند راهنما و راهگشاي زندگي آينده سازمان باشد. سازمانهايي كه گزارش نويسي را امري بيهوده تلقي كرده و به آن بهاي كافي نمي دهند ‘ از نقش مهم گزارشات و تاثير آن در تداوم امور غافل اند. در چنين موسساتي تجربيات در سينه افراد محبوس مي ماند و غبار مي گيرد و با بيرون رفتن فرد از سازمان ‘ خارج از دسترس قرار مي گيرد.نهادي كه در آن گزارش نويسي نظام پا بر جايي نداشته باشد ‘ مانند كسي است كه حافظه اش ضعيف شده است . 11- قضاوت در مورد كار و شخصيت گزارشگر: گزارش تا حد زيادي بازتاب كيفيت كاري است كه از آن خبر مي دهد ونيز نمودار شخصيت كسي است كه آنرا انشاءكرده است . در حقيقت از روي گزارش مي توان در باره كار گزارشگر و نيز در مورد خود او داوري و قضاوت كرد . خصوصيات يك گزارش خوب : 1- صحت و درستي : اطلاعات بايد صحيح باشند ‘ پرستار آنچه را كه گمان مي كند اتفاق افتاده و يا آنچه را كه فرد ديگري شرح داده گزارش نمي كند ‘ تنها اطلاعاتي را كه خود از طريق مشاهده يا معاينه بدست آورده ‘ يادداشت مي كند. هم چنين از بكار بردن كلماتي مانند به نظر ميرسد يا ظاهرا و...خودداري مي كند . مثال : بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است ‘ قادر به انجام كارهاي خود نيست و حوصله صحبت با ديگران را ندارد.بجاي عبارت‘ بيمار افسرده به نظر مي رسد. هم چنين استفاده از ميزانها و واحدهاي اندازه گيري به صحت و درستي گزارش  كمك مي كند . مثال  بيمار در ساعت 18:00 ،300 ميلي ليتر آب و چاي نوشيده است بجاي عبارت ، موقع شام به مقدار كافي مايعات نوشيده است .  2-اختصار : تبادل اطلاعات بطور خلاصه سبب سهولت فهم آن مي شود . افراد ترجيح مي دهند گزارشات مختصر و مفيد را بجاي گزارشات طولاني بخوانند . در ثبت گزارشات ‘ پرستار تنها اطلاعات ضروري را نوشته و از شرح اضافي و جزئيات بي ربط اجتناب مي ورزد و سعي مي كند با حداقل زمان و كلام ‘ پيام خود را بطور كامل و گويا انتقال دهد. مثال : انگشتان پاي چپ بيمار گرم و صورتي رنگ ‘ بدون التهاب بوده ‘ بازگشت خون طي دو ثانيه انجام مي شود ‘ نبض روي پا قوي حس مي شود . 3-مربوط بودن : در ثبت وقايع ، پرستار تنها اطلاعات ضروري را نوشته و از كلمات اضافي وجزئيات  بي ربط وقايع اجتناب مي ورزد. 4-جامع بودن : گزارش خوب به همان اندازه كه مختصر است ‘ بايد كامل نيز باشد.و كليه موارد مربوط به بيمار بايد ثبت گردد. 5-جاري و معاصر و پويا : اطلاعات ثبت شده در پرونده ‘ نبايد توام با تاخير باشد زيرا ممكن است از قلم بيفتد . يادداشت يك سري از موارد بايد بدون هيچ تاخيري باشد‘ مانند :دادن داروها ‘ آمادگي براي عمل و كارهاي تشخيصي ‘ پذيرش ‘ انتقال ‘ ترخيص وتغيير ناگهاني در وضعيت بيمار ‘ اندازه گيري علائم حياتي و...‘ اما ثبت مواردي مثل حمام دادن ‘ ماساژ و...را مي توان به تاخير انداخت . 6-سازمان بندي : ثبت اطلاعات به صورت سازمان بندي شده براحتي قابل درك است .منظور از سازمان دهي اينست كه وقايع را به ترتيب زمان وقوع نوشت .مثال : بيمار درد شديدي در ربع تحتاني شكم بيان مي كند كه هنگام چرخيدن بدتر مي شود و در حالت خوابيده به چپ به حداقل مي رسد . شكم در لمس حساس و در دق مات مي باشد صداي روده ها با گوشي شنيده نمي شود ‘به دكتر ...اطلاع داده شد ‘ دستور ...جهت كاهش درد بيمار و انجام اسكن شكم داده شد . 7-محرمانه و رازداري  : پرستار نبايد راجع به وضعيت بيمار با بيماران ديگر يا افرادي كه عضو تيم مراقبت از بيمار نيستند ‘ صحبت كند .فاش كردن راز بيمار بدون اجازه وي پيگرد قانوني دارد .اطلاعات ثبت شده در پرونده ‘ بايد دور از دسترسي بيماران ديگر باشد ‘ اگر پرونده گم شود ‘ پرستار مسئول است .پرستاران بايد از ثبت اطلاعات محرمانه كه در باره بيمار از ساير اعضا شنيده اند ‘ نام بردن تشخيص بيمار به ديگران و بحثي كه راجع به ساير بيماران مي شود ‘در پرونده خودداري كند. روشهاي گزارش نويسي : 1-سنتي يا بيمارستاني : در اين روش اطلاعات طبقه بندي شده است و پزشك ‘پرستار ‘ آزمايشگاه و راديولوژي هر كدام در برگه خاصي گزارش خود را مي نويسند. در اين صورت برگه هاي متعددي در پرونده بيمار ديده مي شود . 2-گزارش نويسي  SOAPIE : شكل خاصي براي تهيه و نوشتن يادداشتهاي تفصيلي است . S مشاهدات ذهني يا نظر بيمار :   شامل مشكلات ‘ علائم و نشانه هايي است كه بيمار زباناً بازگو مي كند در اين نوع گزارش بايد كلمات و عبارات بيمار نوشته شود نه اينكه مشاهده كننده حرفهاي بيمار را تفسير كند . در صورتيكه بيمار قادر به بيان نباشد ‘ اين بخش از گزارشات خالي مي ماند. O مشاهدات عيني :  اين بخش شامل مشاهدات و اطلاعاتي است كه ديده ‘ شنيده و احساس مي شود و با ابزارهاي مختلفي بدست مي آيد در اين روش به الگوهاي ارتباطي بيمار نيز بايد توجه شود . A بررسي اطلاعات بدست آمده :   شامل اطلاعات و يافته هاي عيني و ذهني ديگران از طريق شرح و درك و نوشتن نتايج است تمام افرادي كه در تهيه گزارشات كمك مي كنند بايد نظر خود را در باره بررسي ‘ صادقانه و در سطح درك و مهارت خود از وضعيت بيمار بنويسند .روشهاي بررسي و شناخت شامل :مشاهده ‘ مصاحبه ‘ اندازه گيري ‘ معاينه فيزيكي ( سمع ‘ لمس ‘ دق ‘ ديدن ) مي باشد . Pبه معني    Planning  مي باشد وI: Intervention،E:  Evaluation   : در اين روش ثبت همه اعضاي تيم مراقبت از يك مدرك براي ثبت استفاده مي كنند. 3-گزارش نويسي بروش POR) problem  oriented  Record ) : در اين روش تاكيد روي مشكل بيمار يا مشكل طبي او و مراقبت از اوست . در اين روش نه تنها درمان هاي بيمار ثبت مي شود ‘ بلكه دليل معالجات و مراقبتها نيز ذكر مي شود . سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام مي شود ‘ آسانتر و طبقه بندي شده خواهد بود . پرستار ‘ متخصص تغذيه ‘ مددكار اجتماعي ‘ فيزيوتراپيست ‘ آزمايشگاه و سايرين در يك محل ،  گزارش شان را مي نويسند .مثال : مشكل بيمار تغذيه ناكافي در رابطه با برداشتن قسمتي از معده اش است ‘ در بخشي از گزارش پزشكي كه عمل جراحي را انجام داده ‘ پيشرفت بيماري را توصيف ميكند ‘ پرستار راجع به اشتهاي بيمار و متخصص تغذيه ، رژيم درماني پيشنهادي قابل تحمل براي بيمار را ثبت مي كند . اين روش براي بيمار مفيد است ‘ زيرا كليه اعضاي تيم مراقبت در تنظيم اين برنامه شركت دارند و بطور حتم اثر خلاقيت نيز بيشتر خواهد بود. الگوي ثابت اين روش عبارتست از : جمع آوري اطلاعات پايه ،ليست مشكلات ،طرحهاي اساسي  گزارش پيشرفت بيماري . 4-گزارش نويسي گام به گام : پرستار معمولا با اطلاعات پايه مربوط به دليل بستري بيمار‘ گزارش خود را شروع كرده و بدنبال آن اطلاعات توصيفي مشروح در مورد پيشرفت بيمار در طول شيفت خود را گزارش مي كند و به ترتيب گزارشات بدو ورود ‘ تغيير شيفت ‘ قبل از عمل ‘ ريكاوري ‘ بعد از عمل ‘ آموزش ترخيص ويا گزارش فوت در پرونده ثبت مي شود . 5-گزارش نويسي بر اساس تشخيص پرستاري : تشخيص پرستاري جمله يا عبارتي است كه وضعيتي نامطلوب را مشخص مي كند .پرستاران بر اساس قوانين كار پرستاري ‘ مسئول تشخيص و درمان واكنش هاي بيماران به مشكلات بهداشتي هستند. تشخيص هاي پرستاري عمدتا به قسمتهايي مربوط مي شود كه به عنوان اعمال مستقل پرستاري شناخته شده اند و اقداماتي هستند كه پرستار بدون همكاري پزشك يا اعضاي ديگر تيم درمان و مراقبت و بدون وابستگي آنها را انجام مي دهد. اين اعمال شامل موارد زير است  : 1-پيشگيري مثل آموزش ‘ تغيير وضعيت ‘ مراقبت مشكلات 2-روشهاي اصلاح كننده مثل تشويق به مصرف مايعات ‘ دادن داروها تشخيص پرستاري قسمت مهمي از فرايند پرستاري است فرايند پرستاري يك روش منسجم از انجام مراقبت پرستاري را فراهم مي آورد. 1-از نقصها و دوباره كاريهاي غير ضروري جلوگيري مي كند . 2-به پرستاران جهت انجام اقدامات براي فرد (نه بيماري او ) كمك مي كند . 3-به بيماران و خانواده ها كمك مي كند كه بفهمند فعاليتهاي آنها مهم است و نقاط قوت آنها داراي ارزش زيادي مي باشد. 4-انعطاف پذيري و استقلال فكري را افزايش مي دهد . 5-ارتباط بهتري فراهم مي كند. 6-به پرستاران كمك مي كند كه نتايج رضايت بخشي بدست آورند. مراحل فرايند پرستاري : بررسي و شناخت  ‘Assessment ** تشخيص Diagnosis ** برنامه ريزي Planning  **اقدام Intervention ** ارزيابي Evaluation . انواع تشخيصهاي پرستاري عبارتست از: 1-موجود يا Actual 2-بالقوه يا Potential 3-احتمالي يا Possible تشخيص پرستاري بياني است از مشكل بيمار و قضاوت پرستار و به وضعيتي اطلاق مي شود كه پرستار اجازه دارد آنرا درمان كند، اطلاعات لازم براي تشخيص پرستاري از طريق بررسي و شناخت بدست مي آيد. تشخيص پرستاري شامل دو قسمت است   1-     مشكل بيمار  2-اتيولوژي ( عناصر محيطي - روانشناختي - اجتماعي -فيزيولوژيك يا معنوي ) . مثال : بيماري 48 ساعت بعد از بستري در بيمارستان از حالت NPO خارج مي شود و پرستار متوجه مشكل تغذيه او مي شود . تشخيص پرستاري : اختلال تغذيه كمتر از نياز بدن ( مشكل )  مربوط به بي اشتهايي ( اتيولوژي ). با توجه به اتيولوژي ممكنست اقدامات پرستار متفاوت باشد . راهنما براي نوشتن تشخيص پرستاري : * تشخيص را با واژه هاي پاسخ به جاي نياز بنويسيد .مثال :اختلال در تحرك جسمي مربوط به ضعف بدني.(صحیح ) به چرخاندن مكرر نياز دارد (غلط) . * به جاي عبارت " به علت يا در اثر" ‘ از عبارت" مربوط به" استفاده كنيد .  زيرا اين عبارت الزاما  به معني وجود رابطه علت و معلولي نيست . * تشخيص را با استفاده از اصطلاحات قابل قبول قانوني بنويسيد .مثال :استعداد اختلال سلامت  پوست ‘ مربوط به كاهش تحرك بدني (ص ). استعداد اختلال سلامت پوست به علت كم چرخيدن در بستر (غ ) *   تشخيص را بدون قضاوت بنويسيد ( بر اساس اطلاعات عيني و ذهني ) مثال : اشكال در انجام وظيفه پدري ‘ مربوط به دوري طولاني مدت از فرزند (ص ) اشكال در انجام وظيفه پدري به علت بي علاقگي به فرزند (غ ). * از جابجا كردن دو بخش تشخيص خودداري كنيد زيرا سبب به هم خوردن ارتباط بين مشكل بيمار و اتيولوژي مي شود. بخش اول منعكس كننده مشكل بيمار است و پيامدها را مشخص مي كند و بخش دوم نوع اقدامات پرستاري را تعيين خواهد كرد. * از اشاره به علائم و نشانه هاي بيماري در تشخيص پرستاري خودداري كنيد زيرا يك نشانه يا علامت مجزا را نمي توان تشخيص محسوب كرد و ممكن است به تشخيص اشتباه برسيد. * مطمئن باشيد كه دو بخش تشخيص داراي يك معني نباشد .مثال : اختلال در مكانيسمهاي تطابقي مربوط به اثرات  رفتن به مدرسه جديد (ص ) اختلال در مكانيسمهاي تطابقي به علت ناتواني در تطابق (غ ). *  اتيولوژي را با اصطلاحات قابل تغيير بيان كنيد .مثال : كمبود آگاهي در مورد رژيم غذايي پيش از زايمان (ص ) كمبود آگاهي بعلت حاملگي (غ ). *  تشخيص طبي را در تشخيص پرستاري وارد نكنيد .مثال : خوب پاك نشدن راههاي هوايي مربوط به احتباس ترشحات (ص ) خوب پاك نشدن راههاي هوايي بعلت بيماري انسدادي ريه (غ ). * تشخيص را روشن و خلاصه بنويسيد زيرا موجب تسهيل برقراري ارتباط بين افراد تيم مراقبت شده  و باعث مي شود كه افراد نيروي خود را بر روي عوامل مربوط به مشكل خاصي متمركز كنند. چه مواردي بايد در گزارش ثبت شود؟ 1-دستورات روتين يا ثابت :  بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد. 2-دستورات PRN : بايد  نام ‘ دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : مسكن PRN (غ) . 3-دستورات تلفني :  در اين مورد پرستار ‘ دستور ‘ نام پزشك ‘ ساعت و دوز دستور داده شده را با امضا و نام خود (پرستار) در برگ دستورات مي نويسد و در اولين فرصت ممكن به امضاي پزشك ميرساند . بهتر است در اين موارد گيرنده پيام دو نفر باشد تا احتمال خطا كمتر شود . 4-دستورات شفاهي : در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد. 5-دستورات پزشك مشاور: بايد به تاييد پزشك معالج رسانده شود. 6-ثبت رفتار بيمار : مشاهده رفتار بيمار در رابطه با مشكلات سلامتي يا در رابطه با بيماري اوست . رفتار فقط شامل عكس العمل هاي جسمي نمي شود ‘ بلكه شامل تغييرات در خلق و خوي مثل افسردگي و گوشه گيري و تغيير در ارتباط كلامي و غير كلامي و عكس العمل هاي فيزيولوژيك نيز مي شود. در شرح ارتباط كلامي با بيمار بايد عين كلمات و جملات بيمار نوشته شود. 7-عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري : مثال : اثر مسكن بر درد ‘ اثر پاشويه بر تب ‘ گرما و سرما بر كاهش تورم و ...( مبناي گزارش درك بيمار و مشكلات عيني اوست ) . 8-ثبت حوادث غير مترقبه : فرار ‘ سقوط ‘ حساسيت و آلرژي ‘ برق گرفتگي ‘ كما ‘ ايست قلبي و تنفسي ‘ خودكشي بايد با ذكر ساعت و توضيحات كامل و اقدامات انجام شده ونيز در جريان قرار دادن مسئولين ‘ ثبت گردد. در هنگام وقوع حوادث بايد مدير بيمارستان را در جريان قرار داد زيرا مديران لايق ترين افراد براي تشخيص موارد قانوني و انجام اقدامات لازم هستند . هم چنين بايد اقدامات لازم ايمني يا حفاظتي ‘اطلاع به پزشك ‘ حمايت و آموزش ‘ ابزار و وسايل مورد استفاده براي حفظ ايمني بيمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد.  9-ثبت موارد پاراكلينيك : جواب آزمايشات ‘ گرافي ها ‘ بايد ضمن اطلاع به پزشك و انجام پيگيري هاي لازم ثبت شده و برگهاي لازم نيز در پرونده بيمار گذاشته شود . 10-اقدامات درماني كه ساير اعضاي تيم درمان انجام مي دهند . 11-ويزيت هاي انجام شده و تعداد آن ( توسط فيزيوتراپيست ‘ مسئول تغذيه ‘ بيهوشي و...) . 12-درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شيفت شب ). 13-پيشرفت بيمار‘ آموزشهاي داده شده به وي . نكات ضروري در ثبت دقيق و صحيح:    1-نام خانوادگي ‘ ساعت ‘ تاريخ ‘ امضا و خط كشيدن زير گزارش (پس از ثبت هر گزارش ) . 2-خوانا و مرتب ‘ سريع و موثر ( بدون كلمات اضافي ) . 3-استفاده از خودكار آبي و مشكي ( مداد استفاده نشود ). 4-ثبت ساعت بصورت كامپيوتري . 5-استفاده از چارتهاي گرافيكي براي ثبت علائم حياتي . 6-ثبت مشخصات بيمار در هر برگ . 7-ذكر علت عدم اجراي دستور پزشك . 8-ثبت صحيح دارو ( نام ‘ دوز ‘ راه تجويز ‘ تاريخ و ساعت شروع ‘ نام دهنده دارو ) . 9-در صورت وجود اشتباه خط كشيدن  روي آن به نحوي كه نوشته قابل خواندن باشد و بعد نوشتن مورد صحيح ، عدم استفاده از لاك يا پاك كردن . 10-عدم ثبت قبل از انجام كار . مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود: 1-اضافه كردن مواردي بدون آنكه تعيين شود بعدا اضافه شده است . 2-ثبت اطلاعات نادرست 3-حذف نكات مهم 4-ثبت تاريخ كه مويد زمان قبلي باشد 5-دوباره نويسي يا تغيير 6-خدشه دار كردن گزارشات قبلي 7-انتقاد از ديگران 8-اضافه كردن به گزارش ديگران 9-گذاشتن فضاي خالي بين نوشته ها 10-نوشتن به جاي فرد ديگر 11-نوشتن نكته فراموش شده درون ابرو برخي از خطاهاي پرستاري : دارويي : تجويز داروي اشتباه ‘ دوز اشتباه ‘ حذف دارو ‘ ناديده گرفتن علائم مسموميت ‘ راه نادرست . خطاي ثبت :  حذف موارد ‘عقايد شخصي ‘موارد مبهم ‘در زمان نامناسب ‘ تصحيح نامناسب ‘ موارد مربوط به ديگران ‘ استفاده از كلمات و واژه هاي مبهم يا اشتباه ‘ عدم صراحت در نگارش برخي از موارد قصور در پرستاران به ترتيب تكرار :  1- اجراي اشتباه  درمان 2-سقوط بيمار و قصوردر ثبت آن و نداشتن صداقت 3-اشتباهات دارويي 4-قصور در مشاهده كردن و ثبت صحيح مشاهدات 5-بكارگيري تجهيزات ناقص و معيوب 6-قصور در بررسي بيمار و گرفتن شرح حال 7-سوختگي ها 8-قصور در تهيه شرح حال و گزارش تغييرات 9-قصور در تعيين هويت بيماران و شناسايي بيمار 10-قصور در نگه داشتن اطلاعات محرمانه بيماران 11-قصور در ارزشيابي مراقبت و ثبت بموقع 12-قصور در گزارش به موقع به پزشك توصيه هاي لازم براي پيشگيري از بروز خطا و اشتباه : 1-دانشجويان مسئوليت قانوني ندارند و بيمارستانها حق ندارند از دانشجويان براي رفع نياز پرسنلي استفاده كنند. 2-هيچگونه فعاليت تخصصي خارج از حيطه و قلمرو تعيين شده براي پرستار ‘ نبايد توسط وي انجام شود. 3-پرستاران در نگهداري بيماران ناتوان و نابينا و سالمند بايد از محدود كننده هاي فيزيكي استفاده كنند. 4-براي مراقبت و محافظت و جلوگيري از صدمه به بيمار ‘ پرستار بايد مطمئن شود كه همه لوازم موجود در حوزه مراقبتي بيمار مطمئن و ايمن و سالم هستند. 5-وسايل ناقص و خراب بايد سريعا تعمير و جايگزين شوند و به سرپرستار و مقام مافوق كتبا گزارش شوند. 6-در صورتي كه دستور دارويي مشكوك به نظر مي رسد ‘ فورا به پزشك يا مافوق ذيصلاح اطلاع داده شود . 7-هر گونه قصور و كوتاهي از سوي ساير همكاران در ارتباط با بيمار بايد جدي گرفته و كتبا گزارش شود. 8-بيماران مرتب كنترل شوند و هر گونه تغيير در طول شيفت پس از بررسي و شناخت دقيق به پزشك و يا مسئول ذيصلاح گزارش شود و در پرونده نيز ثبت گردد. 9-شكايت بيمار از درد را بايد جدي گرفته و تا اطمينان از وضعيت بيمار و رفع درد موضوع را پيگيري كرد. 10-اولين وظيفه پرستار حمايت از بيمار است اگر به نظرتان وضعيت بيمار بحراني است بايد به پزشك گزارش دهيد ‘ در اين امر درنگ نورزيد ( خواه نيمه شب ‘ يا وسط روز ) . 11-از بكارگيري افراد غير حرفه اي جهت انجام كارهاي تخصصي جدا خودداري كنيد . در صورت بروز خطا از سوي آنان ‘ دادگاه پرستار را مجرم مي شناسد. 12-اگر در دستورات پزشك جاي سوال است ‘ نمي توانيد آنرا بخوانيد ‘ ناكامل است و يا احتمال مي دهيد به بيمار آسيبي برساند ‘ در اطمينان از صحت آن بكوشيد . 13-به منظور حفاظت خود ‘ تمام تماسهايتان با پزشك را ثبت كنيد (با تاريخ و ساعت ). 14-اگر شما به عملكرد سو يا معالجه غلط در دادگاه متهم شويد ‘ در مورد شما طبق استانداردهاي شغلي رفتار و قضاوت ميشود. 15-اگر درگير مسائل دادگاه شويد بهترين حامي اسناد و مدارك بجا مانده از شما در مراقبت از بيمار ميباشد . 16-در دادگاه فرض بر اينست كه اگر چيزي نوشته نشده باشد ‘ يعني انجام نشده است . 17-خطاهاي دارويي ‘ سقوط ‘ خطاهاي اتاق عمل مثل جا ماندن گاز و وسايل در بدن بيمار ‘ اشتباه و كوتاهي در انتقال يا اعزام  بيما ر ‘مشاهدات ناكافي از جمله علل دادگاهي شدن پرستار هستند. 18-هيچگاه از بحث در باره نكات ضعف خود با مافوق نهراسيد ‘ مسئوليت هايي را كه براي آنها آمادگي نداريد ‘ نپذيريد زيرا در صورت ارتكاب خطا ادعايتان مبني بر عدم آشنايي در دادگاه قابل توجيه نخواهد بود. 19-هرگز به درمان هيچ بيماري بدون دستور پزشك نپردازيد مگر در موارد اضطراري و تحت شرايط خاص . از نظر قانوني تنها پزشكان حق اينكار را دارند . 20-وقتي بيمار از شما مي خواهد كه نظرتان را در باره درمان او اظهار كنيد ‘ از قبول آن سرباز زنيد و از بيان هر جمله و عبارتي كه احتمال ميرود بيمار از آن دريافت سو كند ‘ اجتناب كنيد. 21-هرگز به عنوان شاهد قبل از فهم كامل مطالب ‘ آن را امضا نكنيد . 22-كمبود امكانات اعم از تجهيزات ‘ نيروي انساني و.. را كه امكان بروز حادثه و صدمه به علت استفاده از آنها براي بيمار وجود دارد و شما مجبور به پذيرش شرايط هستيد ‘ بصورت كتبي و طي چند نوبت به مقام مافوق گزارش كنيد و يك نسخه نيز جهت بايگاني نزد خود نگه داريد . 23-هر چيزي كه ساير همكاران پرستار ‘ پزشك و... براي ارزيابي بيمار لازم دارند را چارت كنيد. 24-گزارش يك واقعه را بطور كامل ثبت كنيد . 25-براي دستورات مبهم و اشتباه‘ تهيه و وضع خط مشي هاي مخصوص بيمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروري ‘ عقلي ‘ منطقي و اخلاقي است . استفاده از فلوشيت ها : 1-جهت جلوگيري از تكرار گزارشات مثل نام  دارو ‘ علائم حياتي و... براي ثبت اطلاعات مفيد است 2-كاردكس پرستاري جهت ثبت برنامه مراقبتي ‘ تسريع ‘ به حداقل رساندن اشتباهات احتمالي ‘ ملاحظه چند چيز در كنار هم مفيد است . ( خودكار آبي براي مواردي كه هميشه مي ماند – قرمز براي موارد مهم مثل حساسيت ‘خطر خودكشي – مداد براي موارد متغير) . 3- بايد ساعت هر كار نوشته شود (بجاي آنكه مثلا نوشته شود : هر سه ساعت ) 4 - تاريخ تعبيه وسايل تهاجمي نوشته شود.  5- آزمايشات و گرافي ها پس از گزارش به پزشك پاك شوند ‘ موارد غير تكراري مانند CT اسكن بمانند. 6- تاريخ شروع و اتمام درمان  نيز بايد نوشته شود . استفاده از كامپيوتر براي گزارشات پرستاري :   داراي فوايد بسياري است ، اطلاعات در اختيار همه و در دسترس است ‘ قدرت و سرعت بالاست ‘ تداوم مراقبت ها به آساني ميسر است ‘ كيفيت تصميم گيري را بالا ميبرد ‘ ارتباط تيم آسانتر است ‘ خطا كاهش مي يابد ‘ ثبت دقيق تر است ‘ از كلمات استاندارد استفاده مي شود ‘ در وقت صرفه جويي  مي شود ‘ تبادل اطلاعات سريعتر و تحويل شيفت نيز سريعتر صورت مي گيرد .( پرستاران بايد جهت بكارگيري آن دست بكار شوند ‘ و گرنه افراد ديگري غير از پرستاران عهده دار آن خواهند شد گزارشات شفاهي گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصه­اي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد. چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:  change of shift reports-1 (گزارش تعويض شيفت  (  گزارش تلفني)  (Telephone reports-2 گزارش انتقالي )     Transfer reports-3 گزارش حوادث اتفاقي))   Incident reports-4   گزارش تعويض شيفت  يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است. گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند. در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليت هاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود. در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد. گزارشات تلفني: گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند: * اطلاعات واضح است * اطلاعات صحيح است *  اطلاعات دقيق است  جهت ثبت مكالمه تلفني و تهيه مدرك پرستار بايستي به عوامل زير در گزارش اشاره نمايد: *  چه موقع تماس گرفته است؟ * چه كسي تماس گرفته است؟ *  با چه كسي صحبت شد؟ *  چه اطلاعاتي داده شد؟ مثال: ساعت pm 10:22 مسئول آزمايشگاه آقاي كمالي ميزان پتاسيم آقاي صابري بيمار تخت شماره 32 بخش داخلي را 2, 3 ميلي اكي والان گزارش نمود. آقای موسی شیخی پرستار بخش تاريخ, امضا دستورات تلفني: اين نوع دستورات معمولا بين پزشك و پرستار تبادل مي شود. دستورات تلفني بايستي توسط تكرار واضح گردد و سپس پرستار دستوران پزشك را در فرم خاصي به عنوان سند دائمي ثبت نمايد و آنرا امضاء كند. بهتر است اين نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود. وضوح پيغام در اين امر بسيار مهم و ضروري است.  نكات زير  مي تواند پرستاران را در پيشگيري از اشتباه احتمالي در امر دستورات تلفني ياري نمايد: *  چنانچه پزشك در دادن دستورات تلفني عجله داشت حتما سوالاتي را دسته بندي ودرزمان گرفتن دستورات از پزشك مطرح نمائيد تا از سوء‌ تفاهم و عدم درك مناسب پيشگيري شود. *  بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخيص پزشكي بيمار را مشخص نمائيد. *   هر دستوري را كه پزشك تجويز نموده است مجددا تكرار نماييد. *  تاريخ و زمان دستورات تلفني را دقيق ثبت نمائيد. نام بیمار,‌ پرستار و پزشك را در دستور كامل نمائيد. *  لازم است دستورات تلفني و حتي دستورات شفاهي توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسيله هر دو نفر امضاء‌ مي گردد.  گزارش انتقالي: در موارد خاص جهت پيگيري,‌ درمان,‌ تشخيص و اقدامات موثر، بيمار از بخشي به بخش ديگر و يا از مركزي به مركز درماني ديگر منتقل مي شود. هنگاميكه گزارش انتقال داده مي شود پرستاران در ثبت گزارش بايستي به نكات زير توجه نمايند: 1-نام بيمار, سن,‌ پزشك اوليه و تشخيص پزشك 2-خلاصه اي از سير بیماری در زمان انتقال 3-وضعيت سلامت فعلي (فيزيكي,‌ رواني و اجتماعي) 4-تشخيص ها, مشكلات و طرحهاي مراقبتهاي فعلي پرستاري 5-هر مداخله يا ارزيابي فوری كه در زمان كوتاهي پس از انتقال بايستي انجام شود. نکات مهم گزارش نويسي در پرستاري نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن , نكات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري جهت همكاران محترم يادآوري مي گردد.اميد است همكاران محترم پرستار و بهيار بيش از پيش در ثبت دقيق گزارش پرستاري دقت لازم را مبذول نمايند. 1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري با زدن مهر نظام پرستاري يا مهر مخصوص بخش نام خانوادگي , سمت و امضا’‌ خود را وارد نماييد . 2-به منظور جلوگيري از اتلاف وقت, انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد. 3-جهت ثبت دقيق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور كامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنويسيد . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نماييد. 4-علائم حياتي ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه كنترل علائم حياتي پرونده در برگه چارت علائم حياتي نيز رسم نماييد. 5-هرگونه علائم حياتي ساعتي بايد در برگه كنترل علائم حياتي پرونده نوشته شده و نام فرد كنترل كننده در محل مربوطه به صورت واضح و خوانا ثبت شود . 6-چنانچه نام و مشخصات بيمار در بالاي صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش بايد توسط فرد نويسنده گزارش بطور كامل تكميل و ثبت شود . 7-در صورتيكه يك يا چند مورد از دستورات پزشك ينا به علتي اجرا نشده ضروري است دستورات اجرا نشده با ذكر علت آن در گزارش ثبت شود . 8-مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات به عمل آيد . 9-كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي بايد ثبت شود ( اين موارد شامل : نام دارو , دوز دارويي , راه تجويز دارو , تاريخ و زمان دادن دارو مي باشد ) . 10-زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود . 11-در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده سود . (برخي از علل احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو , پايين بودن فشار خون بيمار و…) 12-با توجه به تشخيص اصلي يا افتراقي بيمار علائمي را كه مي تواند در تشخيص قطعي بيماري , سير بيماري و تصميم گيري براي درمان كمك كننده باشد بخصوص در گزارش پذيرش بيمار حتما قيد نماييد . 13-گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار , نحوه ورود(با پاي خودش , با برانكار،توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و ... ) , وضعيت هوشياري بيمار , علائم حياتي  هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده مي باشد. 14-با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند , عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد . 15-انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد . 16-دريافت پاسخ آزمايشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غير طبيعي آنها را بطور كامل با ذكر اقدامات انجام شده نظير اطلاع به پزشك و درمان هاي مربوطه گزارش نماييد . 17-در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد. 18-در صورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات(I&O  ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود. 19-شب كار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد . 20-ضروريست پرستار پس از مشاهده موارد غير طبيعي در بيمار و يا  انجام مراقبتهاي خاص براي بيمار, در اسرع وقت گزارش نمايد . 21-ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد . 22-گزارش عمليات احيا’ قلبي ريوي (  C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا’ بايد در پرونده ثبت شود . 23-از ثبت روش ها و مراقبت هاي پرستاري و درماني قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد . 24-گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود . 25-از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش بوسيله لاك و يا سياه كردن و نيز پاك كردن آنها اكيدا اجتناب نماييد   دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري الف- بر روي مورد اشتباه خط كشيده اما بنحوي كه قابل خواندن باشد .   ب- در قسمت بالاي مورد اشتباه بنويسيد : اشتباه است 26-گزارش پرستاري همانطور كه در ابتدا ذكر شد ارزش حقوقي و قضايي دارد و بنا بر اين هرگونه تحريف در آن پيگرد قانوني بدنبال خواهد داشت. مواردي كه بعنوان تحريف در گزارش پرستاري محسوب مي شود عبارتند از : الف-اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بي آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا اضافه گرديده است . ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري ج-حذف نكات مهم گزارش د-ثبت تاريخ گزارش بنحوي كه مويد اين مسئله باشد كه گزارش در زمان قبلي ثبت شده است . ذ-دوباره نويسي و تغيير گزارش ر-تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود ز-اضافه نمودن مواردي به گزارشهاي سايرين 27-در گزارش نويسي انحصارا" مواردي را كه خود انجام داده يا مشاهده نموده يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد . 28-در صورتيكه نياز به نقل قول از سوي بيمار است عين گفته هاي بيمار را گزارش نماييد . 29-در صورتيكه بيماري شفاها مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي مي نمايد دقيقا گزارش كنيد. 30-از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد. 31-از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد. 32-اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد(حضوري , تلفني ) دقيقا ثبت كنيد . 33-در بين و ابتدا و انتهاي گزارش جاي خالي باقي نگذاريد. 34- در پايان گزارش از مهر نظام پرستاري يا مهر بخش استفاده كنيد. 35- در خصوص مشاوره هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد. گزارش پزشکی: پزشک معالج، پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات لازم، موارد زیر را در پرونده  بیمار ثبت می نماید: ساعت و تاریخ انجام ویزیت ثبت تشخیص احتمالی بیماری در پرونده در ابتدای پذیرش  کلیه نتایج حاصل از اخذ شرح حال و انجام معاینه بالینی بیمار کلیه دستورات درمانی و مراقبتی و بررسی ها و اقدامات پاراکلینیکی لازم توضیحات و آموزش های ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پزشک معالج شرح حال بیمار وسیر بیماری در طول اقامت بیمار ثبت تشخیص نهایی در پرونه بیمار